Heb je (voedsel)allergieën of -intoleranties? * --Kies een optie-- Nee Ja
Welke (voedsel)allergieën of -intoleranties heb je? *
Ben je behandeld voor huidkanker? * --Kies een optie-- Nee Ja, 1 jaar geleden Ja, 2-5 jaar geleden Ja, 5-10 jaar geleden Ja, langer als 10 jaar geleden
Heb je weleens last van koortsuitslag? * --Kies een optie-- Nee Ja
Waar heb je weleens last van koortsuitslag? *
Welke medicatie gebruik je? *
Ben je zwanger * --Kies een optie-- Nee Ja
Geef je momenteel borstvoeding * --Kies een optie-- Nee Ja
Rook je * --Kies een optie-- Nee Ja, 1 keer per dag Ja, 1-5 keer per dag Ja, 5-10 keer per dag Ja, 10-20 keer per dag Ja, meer dan 20 keer per dag
Heb je momenteel fillers / botox? * --Kies een optie-- Nee Ja
Waar heb je momenteel fillers / botox en hoe lang geleden ben je behandeld? *
Ga je onder de zonnebank? * --Kies een optie-- Nee Ja, 1 keer per maand Ja, 1-5 keer per maand Ja, 5-10 keer per maand Ja, meer dan 10 keer per maand
Gebruik je supplementen of aanvullende vitamines? * --Kies een optie-- Nee Ja
Welke supplementen of aanvullende vitamines gebruik je? *
Volg je een speciaal dieet? * --Kies een optie-- Nee Ja
Kan je omschrijven wat het dieet inhoudt? *
Hoeveel water drink je per dag? * --Kies een optie-- Minder als 200 ml 200 - 500 ml 500 ml - 1 liter 1 - 2 liter meer dan 2 liter
Hoeveel zuivel nuttig je per week en wat nuttig je dan? *
Heb je een droge huid * --Kies een optie-- Nee Ja
Heb je een schrale, rode huid met droge plekken? * --Kies een optie-- Nee Ja
Waar heb je een schrale, rode huid met droge plekken? *
Heb je last van eczeem? * --Kies een optie-- Nee Ja
Waar heb je last van eczeem, en is de oorzaak bekend? *
Heb je een glimmende huid? * --Kies een optie-- Nee Ja Ja, voornamelijk op de T-zone (voorhoofd, neus, kin)
Heb je last van onzuiverheden op je huid? * --Kies een optie-- Nee Ja
Waar heb je last van onzuiverheden op je huid? *
Hoe voelt je huid aan na het douchen? * --Kies een optie-- Geen probleem, comfortabel Droog Trekkerig Jeukend / geïrriteerd
Heb je last van hyperpigmentatie? * --Kies een optie-- Nee Ja
Heb je last van lijntjes / huidveroudering? * --Kies een optie-- Nee Ja
Heb je een doffe, grauwe huid? * --Kies een optie-- Nee Ja
Heb je last van donkere kringen en/of wallen rondom de ogen? * --Kies een optie-- Nee Ja
Wat zou je graag aan je huid willen verbeteren? *
Hoe ziet jouw dagelijkse verzorging van jouw huid eruit? *
Heb je nog andere vragen die je aan ons zou willen stellen?
Ben je momenteel onder behandeling van een schoonheidsspecialist / huidtherapeut / dermatoloog? * --Kies een optie-- Nee Ja
Waar en waarvoor ben je momenteel onder behandeling? *
